URETERE

Descrizione

L'uretere è un condotto che collega la pelvi renale con la vescica urinaria, ove vi termina con il meato, od orifizio, ureterale. Nella specie umana esistono due ureteri, simmetrici tra loro, uno per ogni rene. La funzione dell'uretere è quella di convogliare l'urina, prodotta continuamente dal rene, all'interno della vescica, attraverso contrazioni peristaltiche.

Mediamente un uretere ha una lunghezza variabile tra i 28–29 cm, per quello di destra, ed i 29–30 cm per quello di sinistra. Durante tutto il suo tragitto, che va dalla zona lombare alla piccola pelvi, l'uretere può essere distinto in una porzione addominale, pelvi e vescicale.

Anatomia topografica

La sezione addominale corrisponde alle regioni lombare ed iliaca, quella pelvica si trova nella piccola pelvi mentre quella vescicale (detta anche intramurale) è situata all'interno dello spessore vescicale in cui l'uretere passa.

L'uretere non ha un andamento rettilineo ma si dirige verso il basso e medialmente ed inoltre presenta due leggere curve. Nella sua prima parte, infatti, presenta una convessità anteriore che successivamente diventa posteriore. Ciò fa sì che l'uretere, passando dalla porzione addominale a quella pelvica, cambi direzione in maniera piuttosto brusca formando una flessura, detta marginale, situata a livello dell'incrocio con i vasi iliaci. A causa della pressione dei visceri addominali, l'uretere ha un lume appiattito anteroposteriormente con un diametro compreso tra i 4 ed i 7 mm. Durante tutto il suo tragitto, tuttavia, si possono individuare tre restringimenti fisiologici. Il primo di essi si trova ad una distanza di 7–8 cm dall'ilo renale ed è detto istmo superiore o colletto. Il secondo è a livello della flessura marginale (istmo inferiore o restringimento iliaco). L'ultimo si trova poco prima dello sbocco nella vescica ed è detto restringimento vescicale od intramurale. Nella porzione addominale, l'uretere è avvolto dal tessuto connettivo sottoperitoneale e posteriormente si rapporta al muscolo psoas seguendone il decorso. Inoltre, si incrocia con i nervi genitofemorale e femorocutaneo. Nella parte anteriore destra è coperto dalla porzione discendente del duodeno e l'uretere si incrocia con i vasi genitali (ovarici per la donna e testicolari nel maschio) che prima sono in posizione mediale rispetto l'uretere e poi laterale. L'uretere destro, poi, si incrocia con l'arteria colica destra, l'arteria ileocolica e l'arteria mesenterica superiore. Quello sinistro, invece, s'incrocia con i vasi colici. Tramite l'interposizione del peritoneo parietale, gli ureteri anteriormente sono in rapporto con le anse dell'intestino tenue.

Medialmente gli ureteri si rapportano con la vena cava inferiore (quello di destra) e con l'aorta addominale (quello di sinistra). Lateralmente, sono in rapporto con il polo inferiore del rene e con il colon discendente (per quello di sinistra) ed ascendente (per quello di destra). A livello dello stretto superiore del bacino, lateralmente all'articolazione sacro iliaca, gli ureteri s'incrociano con i vasi iliaci, anteriormente rispetto a questi ultimi. L'uretere destro, in particolare, s'incrocia con i vasi iliaci esterni mentre quello sinistro con i vasi iliaci comuni. Nella zona d'incrocio è situata la flessura marginale la quale topograficamente corrisponde all'incrocio della linea bisiliaca (che unisce le due spine iliache) con quella verticale passante per il tubercolo pubico. Questa zona, sulla parete addominale, corrisponde a quella ove è situato il punto ureterale medio. A livello della porzione pelvica l'uretere incrocia alcune formazioni: l'arteria ombelicale, l'arteria otturatoria, nervo otturatore e le arterie vescicali superiori. Medialmente è in rapporto con il retto, nel maschio, e con l'ovaio, nella femmina. Delimita inoltre posteriormente la fossa ovarica. Poco prima di arrivare alla parete vescicale, l'uretere incontra posteriormente il canale deferente e poi passa tra la faccia anteriore delle vescichette seminali e la vescica, nel maschio, Nella femmina, l'uretere passa alla base del legamento largo, che collega l'utero alla parete pelvica. A poco distanza da quest'ultimo incrocia l'arteria uterina la quale passa anteriormente e poi medialmente per risalire verso l'utero. La sezione intramurale dell'uretere, lunga 1-1,5 cm, si trova all'interno della parete vescicale ove decorre verso il basso obliquamente e medialmente ed in tal modo, internamente alla vescica, determina la formazione d'un rilievo (piega ureterica) su cui si trova il meato ureterale. Questo sbocco ha la forma d'una fessura lunga tra i 3 ed i 5 mm e lateralmente ad esso si trova una ripiegatura della mucosa vescicale nota coma valvola dell'uretere. Le pieghe formate dai due ureteri si congiungono tra loro medialmente formando la piega interureterica che costituisce la base del trigono vescicale (lo spazio tra le aperture dei due ureteri e l'apertura interna dell'uretra). L'uretere ha 3 restringimenti fisiologici: giunzione pieloureterale (3mm) flessura marginale (4mm) sbocco della vescica (3mm).

Patologia dell'uretere

Malformazioni
Durante lo sviluppo embrionali si possono generare delle malformazioni ureterali a causa d'una anomalia dell'abbozzo ureterale o d'origine o di divisione.

In caso d'una assenza di formazione dell'abbozzo o per un mancato raggiungimento del blastema metanefrico da parte delluretere si determina un'atresia ureterale.

Nel 2% dei casi si può assistere a sdoppiamenti dell'uretere (duplicazione dell'uretere) di cui nei due terzi dei casi esso è parziale e nel terzo restante può essere totale (uretere duplice). In caso d'una precoce ramificazione dell'abbozzo ureterale si osserva uno sdoppiamento parziale dell'uretere. Più precocemente è avvenuta la ramificaziome, maggiore sarà la lunghezza del ramo secondario. In caso di formazione di due abbozzi ureterali, invece, si avrà come risultato un uretere duplice.

La presenza d'un restringimento non fisiologico dell'uretere si è di fronte ad una stenosi.

Qualora l'abbozzo ureterale sia più craniale rispetto alla norma l'uretere può terminare non in vescica ma in qualche altra parte (ectopia ureterale). Nei casi più lievi esso può terminare nell'uretra o in qualche altro organo che origina dal dotto mesonefrico. Nei casi più seri, invece, si può avere un'ectopia a livello delle vescichette seminali, dei dotti eiaculatori, dei dotti deferenti o dell'utricolo prostatico. Nella donna può esserci presso il vestibolo vaginale, nell utero o nel dotto di Gartner.

La canalizzazione incompleta o ritardata dell'abbozzo ureterale può dare origine ad una dilatazione sacciforme della parte terminale dell'uretere nota come ureterocele.

In caso di persistenza della vene sottocardinale destra l'uretere è obbligato a modificare il suo percorso che va dietro la vene cava (retrocavale) dando origine all'uretere retrocavale. In caso di presenza d'un uretere eccessivamente dilatato si parla di megauretere.

Infiammazioni
Generalmente le infiammazioni dell'uretere (ureteriti) fanno parte d'un processo infettivo più esteso che coinvolge l'apparato urinario. In caso d'un processo infammatorio continuativo o recidivante, l'infiammazione può diventare cronica.

Neoplasie
Le neoplasie primitive dell'uretere sono rare mentre più diffuse sono quelle dovute a metastatizzazione.
Le neoplasie benigne sono di derivazione mesenchimale e per lo più sono costituite da polipi fibroepiteliali.
Le neoplasie maligne nel 90% dei casi presentano una tipologia istologica a cellule di transizione.

Lesioni ostruttive
L'ostruzione dell'uretere può essere dovuta a molte cause che vengono divise in intrinseche ed estrinseche. Le cause intrinseche possono essere: calcoli, stenosi congenite od acquisite (infiammazioni o fibrosi retroperitoneale sclerosante), neoplasie, coaguli ematici, vescica neurologica.

Le cause estrinseche sono: gravidanza (per rilasciamento della muscolatura ureterale o per compressione da parte del fundo dell'utero), infiammazioni adiacenti all'uretere (salpingiti, diverticoliti, ecc.), endometriosi, neoplasie.

Talvolta l'ostruzione può essere iatrogena a seguito d'una legatura accidentale dell'uretere.